ACCIDENTE HELIMER 207-VERGÜENZA

Vergüenza, tristeza, impotencia, es lo que siente uno tras leer el informe final (disponible para descarga al final del artículo).

No puedo mas que estar de acuerdo en todo lo que leo, y podría añadir muchas puntualizaciones, pero no quiero acabar en los tribunales demandado por INAER...

Antes de nada decir que entre las recomendaciones, echo en falta una dirigida al Estado Español, para que mejore sus recursos y no tengamos que esperar tantos años para ver informes que podrían salvar vidas.

A continuación, lo primer que he visto en la prensa es la típica noticia que se queda en un simple análisis (bueno ni análisis se le puede llamar) señalando el error del piloto.

 

ANTE ESO, VAMOS A SEÑALAR ALGUNOS PUNTOS DEL INFORME OFICIAL SOBRE ESOS GRANDES OLVIDADOS CUANDO SE TRATA DE HABLAR DE ACCIDENTES EN ESPAÑA:

LA EMPRESA OPERADORA Y LA AGENCIA ESTATAL DE SEGURIDAD AEREA

 

Seguimiento y resolución de discrepancias

 

El estado de resolución y seguimiento de las discrepancias de la aeronave EC-KYR ha

puesto de manifiesto varios aspectos relacionados con el mantenimiento de la aeronave.

Las discrepancias se mantenían sin resolver desde hacía 2 meses.

Dos de las discrepancias afectadas por la MMEL (que aunque no es de obligado cumplimiento era

una referencia utilizada por el operador) estaban relacionadas con la aeronavegabilidad:

la posibilidad de quedarse sin luces en cabina durante el vuelo y realizar el vuelo con

una pantalla inoperativa. La primera debería haberse resuelto el 14 de diciembre y desde

entonces se estuvo operando a pesar de no estar resuelta. El parpadeo de la pantalla

MFD del copiloto, si bien no había sido reflejado con la palabra «inoperatividad», la

realidad de la operación era que los pilotos operaban, tanto en el vuelo del accidente

como en los anteriores, apagando esta pantalla y esta situación estaba prohibida para

el vuelo nocturno. Es decir, las condiciones de la aeronave EC-KYR el día del accidente

no permitían la operación de acuerdo con la MMEL. Esta discrepancia, además, estaba

afectada por el propio manual de vuelo, que, incluso aunque se hubiese apagado en

vuelo la pantalla, obligaba a que el copiloto pasara los mandos al comandante. El

ejercicio debería haberse cancelado ya que el copiloto no podía volar con una de las

pantallas apagadas.

La tercera discrepancia relacionada con el aviso acústico asociado a la altitud de decisión

DH, pone de manifiesto dos aspectos. Por un lado, el hecho de que esta discrepancia

funcionara indica una falta de seguimiento y control del estado de la aeronave y una

falta de comunicación por parte de las tripulaciones de los problemas que se

encuentran a bordo. Por otra parte, si bien este aviso acústico no está referenciado en

la DH por estar asociado a una determinada versión del software, se considera que es

un aviso de especial importancia en operaciones SAR. Esta condición debería cancelar

la operación SAR y debería estar contemplada como un requerimiento operativo sin el

 

2.4.

Aspectos relacionados con el operador

 

La documentación analizada del operador ha permitido identificar discrepancias tanto

formales como de contenido graves entre las distintas versiones de los MOE SAR

disponibles en las bases, en la dirección de INAER y en SASEMAR.

La primera discrepancia corresponde al nombre de la empresa que figura en los

manuales, en algunos consta como HELICSA y en otros como INAER, pero en ningún

caso INAER HELICÓPTEROS OFF-SHORE. Estas discrepancias evidencian una falta de

supervisión por parte de las autoridades. Existen errores en la numeración de páginas,

diferencias entre el índice y el texto desarrollado y sugieren una falta en el control de

calidad de la documentación.

Las discrepancias en cuanto a contenido afectan, como demuestra el caso del accidente,

a la realidad de la operación SAR y en las condiciones en que se realizaba. El objetivo

del MOE SAR es reflejar cómo se realizan las operaciones y deben sirven de guía de

referencia para que todas las operaciones sigan los mismos estándares de seguridad. La

formación SAR está basada en el MOE SAR por lo que este manual debe reflejar

fehacientemente la forma de operar.

En el momento del accidente no existían procedimientos operativos SAR para el

helicóptero AW139, a pesar de que se llevaba varios años operando con este modelo

de helicóptero. En ninguna de las copias analizadas del MOE SAR estaban incluidos estos

procedimientos y la tripulación utilizaba unos genéricos que no correspondían a las

capacidades técnicas del helicóptero EC-KYR.

Los problemas que se han identificado en estructura y contenido en el MOE SAR se

consideran deficiencias graves en cuanto al diseño, contenido, revisión y adaptación del

MOE SAR a la realidad de la operación SAR en general y en concreto inexistente para

la del AW139, y son objeto de una recomendación de seguridad:

• No permitía una identificación y búsqueda fácil y clara de los procedimientos a seguir,

ya que había procedimientos en los capítulos 2, 5, anexo A y anexo B.

• Sólo identificaba los procedimientos de aproximación a estacionario, el resto de

procedimientos SAR no constaban.

• El procedimiento de despegue estaba incluido en el texto pero no se había extraído

en una lista. Esto indica el grado de importancia que se le concede a esta fase del

vuelo.

• Los procedimientos de emergencia estaban incluidos en un capítulo dedicado a

definiciones y regulaciones operativas.

• El texto hacía referencias a nombres de procedimientos que luego no existían

(ejemplo lista AFTER TAKE OFF).

• El manual establecía una serie de comprobaciones por el copiloto en el despegue que

no se ejecutaban en la realidad y no correspondían a las incluidas en la lista de

comprobación.

• La identificación de las listas a bordo de la aeronave no correspondían ni siquiera en

nombre a su identificación en el MOE SAR: SAR APPROACH por SEA APPROACH.

• La forma de realizar las maniobras descritas en el MOE SAR no coincidía en cuanto

a velocidades, altitudes y distancias en uno de los puntos que se comprueban en la

lista de comprobación.

• Las altitudes de decisión no coincidían en distintas partes del texto del MOE SAR y

tampoco con las de las listas.

• El contenido de las comprobaciones y «call-outs» no coincide en el texto del MOE

SAR con las listas.

Todas las versiones del MOE SAR que se han analizado muestran problemas de la misma

índole de las descritas, con discrepancias graves en contendido y forma, ausencia de

procedimientos específicos y adaptados a la realidad y capacidades técnicas de las

aeronaves o falta de uniformidad en los procedimientos partiendo desde cosas tan

básicas como es su diferente identificación.

Las listas de verificación obtenidas del operador muestran también problemas de control

y distribución y adaptación de la documentación a las capacidades técnicas de las

aeronaves. Existían varias versiones de la misma lista con incongruencias respecto a

las pautas establecidas en el MOE SAR. Por un lado, la versión de las listas a bordo

tenía una fecha de dos versiones anteriores a la última editada en el momento del

accidente y, por otro lado, era una lista que no incluía las capacidades técnicas de la

aeronave EC-KYR.

Entre los aspectos más graves se encuentra el hecho de que la lista de SAR DEPARTURE

obligue a la desconexión del FD antes del despegue, siendo esta una de las ayudas que

hubiesen evitado el descenso hasta el mar del helicóptero.

El diseño de las listas SAR (SAR APPROACH y SAR DEPARTURE) no responde al objetivo

para el que están diseñadas las listas de verificación y que es configurar la aeronave

adecuadamente. No corresponden a fases concretas del vuelo, sino que comprenden

varias fases del vuelo. La lista SAR APPROACH comprende 21 puntos de verificación,

que no están numerados, y que deben ser interrumpidos tres veces. La lista SAR

DEPARTURE comprende 18 puntos y tampoco están numerados. La aplicación de la lista

completa requiere una extensión en tiempo y distancia que hace imposible su ejecución

completa y sin interrupciones.

Las listas están redactadas y enunciadas en inglés, con call-outs en inglés que no

coinciden con los nombrados en el MOE SAR, y utilizan terminología diferente según

el documento que se utilice. De hecho, las comunicaciones en cabina durante el vuelo

del accidente, muestran la utilización de diferentes nombres, a veces en español, a

veces en inglés (prelanding-pretoma-before landing o tráfico a un barco-aproximación

a estacionario) que indican la falta de uniformidad y adaptación de las listas a la

realidad de la operación.

El contenido del programa del curso teórico SAR no correspondía a la realidad de la

organización en el momento del accidente, como muestra el índice del manual SAR que

no es el mismo que el de ninguna de las versiones del MOE SAR analizadas en la

investigación, y que, aunque el programa contiene el estudio de los procedimientos SAR

para el AW139, estos procedimientos no estaban desarrollados. En los programas de

formación tampoco se menciona una formación específica respecto a los modos SAR.

El MOE SAR en los apartados 2.3.1 y 6.1, sobre formación, establece criterios algo

confusos en cuanto a la formación necesaria para ser tripulante SAR, requiriendo en

unos casos la realización de vuelos bajo supervisión y en otros no. De hecho, del

comandante sí que existe constancia de vuelos bajo supervisión pero del copiloto no.

Una vez se recibe el curso SAR no existen más cursos de refresco o evaluaciones de

habilidades SAR de cada tripulante y de la operación en sí, con lo cual el aprendizaje se

realiza en el trabajo diario y en los entrenamientos. Los vuelos de entrenamiento no

están supervisados o evaluados por nadie, más allá de los debriefings que realiza la

tripulación. En el vuelo del accidente la tripulación hizo parte de los debriefings en

momentos del vuelo donde debería estar ejecutando las listas de comprobación.

Esta situación no permite al operador conocer el nivel de capacitación de sus

tripulaciones y el nivel de seguridad con el que se hacen las operaciones. Son las

propias tripulaciones las que se encargan de cubrir o suplir estas necesidades de

formación y supervisión en los propios vuelos. Los vuelos de entrenamiento deberían

ser un entrenamiento para todos los miembros de la tripulación y para poderlos hacer

más eficaces deberían ser evaluados por una persona externa a la tripulación. Los

debriefings que realizan las tripulaciones son muy útiles en este sentido pero requieren

de técnicas y habilidades específicas que deben aprenderse. Las tripulaciones como

parte implicada en la operación, generalmente no son los más adecuados para

autoevaluarse. Por este motivo, para que los ejercicios de entrenamiento sean más

eficaces y supongan un entrenamiento para todos los miembros, se emite una

recomendación de seguridad.

La formación que se proporciona y se exige a los pilotos para operaciones SAR es la de

la habilitación de tipo para un solo piloto. Sin embargo, aunque el helicóptero está

certificado para un solo piloto, la operación SAR es una operación multi-tripulación. De

hecho, el manual de vuelo de la aeronave define la tripulación mínima para operaciones

SAR en dos pilotos. La operación requiere de una continua coordinación, supervisión y

distribución clara de tareas por parte de toda la tripulación, por lo que se considera

necesario emitir una recomendación sobre la formación completa en operaciones multi-

tripulación para las operaciones SAR.

La operación es propensa a asumir riesgos en aras del rescate, por lo que se deberían

tener identificados los riesgos de la operación, para poder conocerlos, asumirlos y

gestionarlos. Por la naturaleza de las operaciones SAR se considera necesario

recomendar la implementación de un sistema de gestión de la seguridad (SMS) para las

operaciones SAR.

 

2.5.

Aspectos relacionados con el regulador

 

No existe regulación específica en España para las operaciones SAR. Se encuentran

encuadradas dentro de los trabajos aéreos como una actividad más. Se emiten

recomendaciones dirigidas al regulador para que elabore, como han hecho otros países,

normativa adecuada a las características especiales de la operación SAR. En concreto

respecto a la necesidad de la formación y entrenamiento en operaciones multi-piloto

para realizar operaciones SAR, requisitos de competencia lingüística, necesidad de

implementación de un SMS en los prestadores de servicios SAR y establecimiento de una

normativa similar a la que existe para pilotos de transporte sobre licencias y

entrenamiento JAR-OPS subpartes N y O.

Los requisitos para la realización de operaciones SAR en España se imponen a través de

las condiciones que establecen los pliegos de prescripciones técnicas de SASEMAR. En este

sentido, se considera que estos requisitos deberían contemplar los aspectos recogidos en

este análisis y que, además, debería incrementarse la función de seguimiento y control por

parte de SASEMAR sobre la forma en que se está prestando el servicio por parte del

operador. Se emiten recomendaciones de seguridad que recogen estos aspectos.

 

Podriamos seguir, pero es mucho mas recomendable leer el informe en su totalidad, a todo aquel que este interesado, aqui esta el enlace:

 

DESCARGAR INFORME